居宅療養管理指導の様式

2021年4月の介護報酬改定により、居宅療養管理指導を行う場合に用いる様式に変更がありましたので、ご活用だください。

 ●【医師】居宅介護支援事業所向け診療情報提供書

 ●【歯科医師】居宅介護支援事業所向け診療情報提供書

 ●歯科衛生士による居宅療養管理指導の指導記録様式

歯磨きの患者啓蒙チラシ

新型コロナウイルス感染症蔓延による歯磨きに対する不安から、セルフケアを疎かにして口腔の健康を損なうことのないよう、歯磨き習慣を継続する啓蒙チラシを作成しました。院内掲示などにぜひご活用ください。

BP製剤等服用者の歯科診療および口腔外科手術に関する説明書、同意書、診療情報提供書

ビスフォスフォネート製剤(BP製剤)またはデノスマブの投与を受けている患者

 ●歯科診療および口腔外科手術に関する説明書

 ●抜歯・顎(あご)の手術治療同意書

 ●診療情報提供依頼書( 手術を実施する歯科医院 → BP製剤等を投与する医療機関 )
  ※診療情報連携共有料を算定。

 ●診療情報提供書( BP製剤等を投与する医療機関 → 治療を依頼する歯科医院 )
  ※診療情報提供料を算定。

医科への診療情報提供に関する依頼書
(医科・歯科ともに診療情報連携共有料を算定)

診療情報連携共有料に係る様式見本(診療情報の提供を依頼する文書の様式見本)

糖尿病と金属アレルギーの医科歯科連携
照会状、診療情報提供書

医科 ⇒ 歯科紹介で保険適用が拡大 ~糖尿病・金属アレルギー〝ひな形〟の活用を~

○ 糖尿病に関する医科歯科連携

歯科 → 医科
紹介状

医科 → 歯科
診療情報提供書

○ 金属アレルギーに関する医科歯科連携

歯科 → 医科
紹介状

医科 → 歯科
診療情報提供書

睡眠時呼吸障害・周術期 医科歯科連携

医科歯科連携で睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置(SAS-OAp)の作製が可能な歯科医療機関一覧

周術期の口腔機能管理が可能な歯科医療機関一覧 (2017年4月10日現在)

・周術期口腔機能管理に係る情報提供文書

周術期口腔機能管理計画書

周術期口腔機能管理報告書

○ 周術期口腔機能管理開始のための紹介状(医科→歯科)

全身麻酔下での手術を受ける患者の紹介状
化学療法を受ける患者の紹介状
放射線治療を受ける患者の紹介状

周術期口腔機能管理を開始するための情報提供文書(医科→歯科)

周術期口腔機能管理のための経過報告書(歯科→医科)

新型コロナウイルス感染症における受診控えへのリコールはがき

新型コロナウイルス感染症の蔓延により、受診を控えている患者への「リコールはがき」のテンプレートになります。

その他(院内掲示見本など)

  • 歯科保険医療機関の院内掲示(見本)
    • 歯科保険医療機関における院内掲示の見本を更新しましたので、必要な項目を抜粋してご利用ください。なお、2020年改定では、「睡眠時歯科筋電図検査」と「歯科麻酔管理料」が新設されました。
  • 歯科用診療情報提供用紙
  • 介護給付請求書・明細書 自動計算ファイル ( Excel )
    • 介護給付請求書・明細書の自動計算ファイルがご入り用の方は、「 問い合わせフォーム 」よりお申し込みください。後日にExcelファイルを添付して返送いたします。(※問い合わせ内容欄に「介護給付請求書・明細書 申込み」とご記載ください)