医科への診療情報提供に関する依頼書
(診療情報連携共有料)

診療情報連携共有料に係る様式見本(診療情報の提供を依頼する文書の様式見本)

糖尿病と金属アレルギーの医科歯科連携
照会状、診療情報提供書

医科 ⇒ 歯科紹介で保険適用が拡大 ~糖尿病・金属アレルギー〝ひな形〟の活用を~

○ 糖尿病に関する医科歯科連携

歯科 → 医科
紹介状

医科 → 歯科
診療情報提供書

○ 金属アレルギーに関する医科歯科連携

歯科 → 医科
紹介状

医科 → 歯科
診療情報提供書

BP製剤等の投与に関する説明書、同意書、診療情報提供書

〇 歯科診療及び口腔外科手術に関する説明書(歯科医療機関用)

〇 抜歯・顎の手術治療同意書(歯科医療機関用)

〇 診療情報提供書

歯科 → 医科

医科 → 歯科

睡眠時呼吸障害・周術期 医科歯科連携

【NEW】医科歯科連携で睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置(SAS-OAp)の作製が可能な歯科医療機関一覧

周術期の口腔機能管理が可能な歯科医療機関一覧 (2017年4月10日現在)

・周術期口腔機能管理に係る情報提供文書

周術期口腔機能管理計画書

周術期口腔機能管理報告書

○ 周術期口腔機能管理開始のための紹介状(医科→歯科)

全身麻酔下での手術を受ける患者の紹介状
化学療法を受ける患者の紹介状
放射線治療を受ける患者の紹介状

周術期口腔機能管理を開始するための情報提供文書(医科→歯科)

周術期口腔機能管理のための経過報告書(歯科→医科)

その他

【NEW】歯科保険医療機関の院内掲示(見本)

歯科用診療情報提供用紙

・介護給付請求書・明細書 自動計算ファイル ( Excel )

介護給付請求書・明細書の自動計算ファイルがご入り用の方は、「 問い合わせフォーム 」よりお申し込みください。後日にExcelファイルを添付して返送いたします。(※問い合わせ内容欄に「介護給付請求書・明細書 申込み」とご記載ください)